ALBANA SMART

Address: Jl. Dasa, Way Jepara, Lampung Timur Telp +6285658961688

Web: www.albana-smart.blogspot.co.id. E-mail: ep.albanna@gmail.com Fanpage: www.facebook.com/albanasmart

Student Registration Form

1.        Self-Identity

a.       Name                              :

b.      Place & Date of Birth    :

c.       Address                          :

d.      Religion                          :

e.       Sex                                 :

f.       Institution                      :

g.      Grade                             :

h.      SRN                               :

i.        Phone Number               :

2.        Parents-Identity

a.       Father                             :

b.      Mother                           :

c.       Occupation                     :

d.      Phone Number               :

3.        Championship/Achievement

a.       Name                              :

b.      Category                        :

c.       Ranking                          :

d.      Time                               :

4.        Programs Interest

a.        

b.       

c.        

d.       

e.        

5.        Tuition Fee

a.       Registration    : Rp. 30.000

b.      Program          : Rp. ..............

Way Jepara, …../…../20

                                   

Registrant